Narodziny w rytmie natury. Dlaczego indukcja porodu to decyzja, a nie przymus?

Indukcja, która się nie zdarzyła

Pewnego listopadowego poranka odebrałam telefon, po drugiej stronie zastałam moją pacjentkę, Olgę, w kompletnej panice. Właśnie poinformowano ją, że za kilka dni będzie miała wywoływany poród, ponieważ jej dziecko w badaniu USG waży ok 4,3-4,5kg. Zdenerwowana stwierdziła: „Jutro będę dopiero w 40 tygodniu. Zależy mi na naturalnym porodzie. Lekarz wspomniał, że być może będę musiała mieć cesarskie cięcie, bo mogę nie być w stanie urodzić naturalnie tak dużego dziecka. Tak naprawdę nawet nie dają mi szansy! Nie wiem co robić, chcę jak najlepiej dla mojej córki. Nie czuję, żeby indukcja była dla mnie najlepsza!”

Poznałam Olgę kilka miesięcy wcześniej na zajęciach szkoły rodzenia. Desperacko potrzebowała drugiej opinii. Zaproponowałam jej więc domową konsultację położniczą.

Olga to zdrowa, wysportowana, piękna blondynka o niebieskich oczach. Ma blisko 180cm wzrostu a pod koniec ciąży ważyła ok 85kg. Jest bardzo opanowana, jedynie jej zmarszczone czoło zdradzało, że ma problem. Wysłuchałam jej obaw i zapytałam, czy mogłabym zbadać ją zewnętrznie, by wyczuć rozmiar i pozycję dziecka przez powłoki brzuszne. Na tej podstawie oszacowałam, że jego waga jest na ten moment bliższa 3,8kg niż przewidywanej 4,5kg. Dziecko było ułożone w idealnej pozycji, głową w dół. 

Przeprowadziłam z Olgą motywującą rozmowę, że bez względu na rozmiar może urodzić swoje dziecko drogą pochwową. Na jej prośbę podzieliłam się również kilkoma naturalnymi sposobami, które mogłaby wypróbować w domu, aby przyśpieszyć rozwiązanie.

Pożegnała się ze mną z postanowieniem, że jeśli to możliwe, urodzi dziecko naturalnie, porozmawia także bezpośrednio z położną i lekarzem. Postanowiła także, że ​​spróbuje naturalnych środków za kilka dni, jeśli indukcja stanie się nieuchronna.

Czekając cierpliwie, po tygodniu otrzymałam wiadomość od Olgi! 

Aniu, po Twoim wyjściu poczułam ogromną ulgę. To był pierwszy raz, kiedy położna lub ktokolwiek inny powiedział: „Możesz to zrobić”. Poczułam się podbudowana i pewna siebie. Poszłam na USG w poniedziałek i wszystko było ok. Potem wróciłam do domu, wzięłam gorącą kąpiel, odpoczęłam i… zaczęłam rodzić! Nie potrzebowałam żadnych naturalnych środków. Malutka urodziła się następnego dnia – 3900g, 58cm. Poród trwał 7 godzin z około 1,5 godzinną fazą parcia. Moja córka jest zdrowa i piękna! Jest tutaj, w moich ramionach. Dziękuję Ci bardzo za wsparcie i zachętę, a przede wszystkim za to, że powiedziałaś, że mogę wszystko, jeśli uwierzę w siebie.

Olga i jej historia to tylko jedna z wielu, które mogłabym przytoczyć o kobietach, które usłyszały, że będą musiały mieć indukcję porodu, bo prawdopodobnie nie będą w stanie urodzić naturalnie i spontanicznie z powodu szacowanego rozmiaru dziecka lub ciąży po terminie.

Zdarza się, że względy medyczne wymagają indukcji, zbyt często jednak są one wykonywane niepotrzebnie, co prowadzi do efektu domina, dodatkowych interwencji, leków dożylnych, znieczulenia zewnątrzoponowego, a nawet cesarskiego cięcia.

Nie chcę osądzać kobiet, które zdecydowały o indukcji z dowolnego powodu lub zaufały w tym względzie osobie prowadzącej ciążę. Nie jest to moim zamiarem, bo wierzę, że podejmujemy najlepsze możliwe decyzje na dany moment. Jako położna pragnę jednak zachęcić i wzmocnić kobiety, by odmawiały interwencji, które w istocie są niepotrzebne. Chcę je też wesprzeć, by były w stanie przyjąć odpowiedzialność za siebie i swoje decyzje, oraz znaleźć godnego zaufania specjalistę, który polega na medycynie opartej na dowodach i traktuje ciężarne po partnersku, gdy ocenia wskazania do indukcji. Na koniec chcę także podzielić się wiedzą, jak zminimalizować ryzyko powikłań przy wywoływaniu akcji porodowej.

Dlaczego z roku na rok wskaźnik indukcji porodu pnie się w górę?

Rozwój perinatologii, a w szczególności metod nadzoru nad dobrostanem płodu, przyczynił się w dużej mierze do obserwowanego w ostatnich dziesięcioleciach podwojenia częstości indukcji porodu.

Ocenia się, że w krajach rozwiniętych indukuje się obecnie ponad 25% porodów, mimo że WHO zaleca, by było to najwyżej 10%. W Polsce – według badania Fundacji Rodzić po Ludzku (2018 r.) – odsetek ten wynosi ponad 43%!

Zgodnie ze wszystkimi standardami medycznymi  ciąża donoszona jest definiowana jako ciąża pomiędzy 37 + 0 a 41 + 6 tygodniem ciąży. Dlaczego więc tak wielu ginekologów-położników sugeruje indukcję porodu już w 7 dobie po terminie? Ciężarne często zgłaszają naciski ze strony swoich lekarzy, aby poddały się indukcji, bez wytłumaczenia im realnych wskazań, zagrożeń czy alternatyw dla takiego postępowania. Statystycznie istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko urodzenia martwego dziecka po 41 tygodniu ciąży. 

To niewielkie ryzyko stanowi poważny problem prawny dla lekarzy, stawki procesów sądowych, oprócz stresu, mogą ich wyniszczyć finansowo i zawodowo. Indukcja stała się odpowiedzią na zagrożenia dla dziecka. Kto może winić lekarza za chęć ochrony dzieci?

Warto spojrzeć na ten problem także z drugiej strony – ​​wiele kobiet domaga się indukcji porodu z przyczyn pozamedycznych, życiowych. Pozwala to wyprawiać rodzeństwu wspólne urodziny, sprawia, że partner lub inna osoba z rodziny będzie obecna przy porodzie, ułatwia wyjazd na planowane wakacje, a co najważniejsze – niweluje stres związany z niewiedzą i pytaniem „kiedy?”. W naszym pragnieniu kontroli wszystkiego, sami stworzyliśmy poważny problem.

Jak indukuje się poród?

Poród może być wywoływany na kilka sposobów, w Polsce jest to najczęściej wykorzystanie wlewu ze sztuczną oksytocyną.

Jeśli stwierdza się, że szyjka macicy nie jest przygotowana do porodu lekarz najczęściej zaproponuję preindukcję, czyli farmakologiczną lub mechaniczną stymulację dojrzałości szyjki macicy.

Wykorzystuje się do tego najczęściej cewnik Foleya, potocznie nazywany „balonikiem” lub prostaglandyny w formie żelu aplikowanego dopochwowo.

Więcej informacji na temat metod indukcji porodu znajdziesz w artykule Indukcja porodu. Wady i zalety metod wywoływania porodu

Kaskada interwencji medycznych – czy łączy się z indukcją porodu?

Każda metoda indukcji porodu niesie ze sobą małe lub bardziej znaczące ryzyko. Cewnik Foleya i przebicie pęcherza płodowego zwiększa ryzyko infekcji matki i dziecka, a sztuczna oksytocyna może powodować szereg problemów medycznych – w szczególności niepokój płodu oraz silne i bolesne skurcze macicy, które często wymagają  zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego w celu zmniejszenia bólu. Działanie znieczulenia również nie jest obojętne.

Indukcja wymaga przebywania w szpitalu, co już samo zwiększa ryzyko infekcji. Po rozpoczęciu indukcji rodząca ma zwykle zakaz jedzenia, poruszania się, co w dużej mierze wpływa na postęp porodu. Podawanie wlewu oksytocynowego wiąże się z nieprzerwanym monitoringiem tętna dziecka, co zgodnie z wieloma badaniami naukowymi jest niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej częstości cięcia cesarskiego (z powodu obserwacji fałszywie pozytywnych zaburzeń akcji serca dziecka).

Niedokładność w szacowaniu terminu porodu zwiększa ryzyko urodzenia dziecka przedwcześnie w przypadku wywołania porodu, zwłaszcza, jeśli wykonano je przed 41 tygodniem ciąży.

W rzeczywistości wysoki krajowy odsetek cięć cesarskich, obecnie bliski 50%, został po części przypisany eskalacji tempa indukcji porodu. Badanie opublikowane w czasopiśmie Obstetrics & Gynecology wykazało, że wśród prawie 8000 matek rodzących po raz pierwszy, indukcja porodu podwoiła prawdopodobieństwo cesarskiego cięcia w porównaniu z kobietami, u których czynność skurczowa rozpoczęła się samoistnie. 

Kiedy indukcja porodu jest naprawdę konieczna?

Jedną z najczęstszych przyczyn indukcji jest przekroczenie terminu porodu. W tym momencie niemal każda kobieta jest już zmęczona ciążą, więc łatwo godzi się na propozycję lekarza. Istnieją dowody na niewielki wzrost liczby martwych urodzeń w ciążach między 41 a 42 tygodniem oraz kolejny niewielki wzrost między 42 a 43 tygodniem. Jednak między 41 a 42 tygodniem ciąży potrzeba 527 indukcji, aby zapobiec jednemu urodzeniu martwego dziecka. Dobrą wiadomością jest to, że zebrane dane z wielu badań pokazują, że wywołanie porodu po 41 tygodniu ciąży nie zwiększa ryzyka cięcia cesarskiego w porównaniu z postawą wyczekującą.

Innym powszechnym uzasadnieniem jest podejrzenie dużej masy płodu.  W rzeczywistości pomiary ultrasonograficzne są tak dokładne, jak osoba je wykonująca, a nawet w przypadku wysoce wykwalifikowanych specjalistów, margines błędu, zwłaszcza przy podejrzeniu makrosomii i zaawansowanym porodzie, może sięgać 15–20%. Wiele kobiet może bez problemu urodzić dzieci o wadze 4000g, 4300g, czy nawet 4500g. Hormony rozluźniają tkanki, a konstrukcja miednicy w pomysłowy sposób pozwala jej kościom odginać się, aby dopasować się do główki dziecka. 

Jeśli zatem przyszła mama nie cierpi na cukrzycę ciążową i nie pojawiają się inne komplikacje, sam rozmiar dziecka zwykle nie jest dobrym powodem do wywołania porodu. 

Co zaskakujące, biorąc pod uwagę powszechność indukcji, brakuje wysokiej jakości dowodów potwierdzających jej korzyści w określonych schorzeniach medycznych i ciążowych. Jednak absolutnie odpowiednimi wskazaniami do wywołania porodu są:

• każda sytuacja medyczna, w której ty lub twoje dziecko jesteście bezpieczniejsi, gdy dziecko znajduje się poza macicą,
• stan przedrzucawkowy, rzucawka,
• zespół HELLP, 
• cukrzyca,
• wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu,
• zapalenie błon płodowych,
• przedwczesne oddzielenie się łożyska.

Indukcja dla wygody, zwłaszcza lekarza, nie jest wskazaniem medycznym i najlepiej jej unikać, gdy tylko jest to możliwe.

Mówienie „nie” indukcji

Rzadko istnieje potrzeba przeprowadzenia indukcji w nagłych wypadkach, więc zazwyczaj jest czas na rozmowę z lekarzem, „odrobienie pracy domowej” i dokonanie świadomego wyboru. Czy istnieją alternatywy? Jakie jest prawdziwe ryzyko czekania? To twoje ciało i twoje dziecko, więc masz prawo zadawać pytania i podejmować decyzję.

Wielu położników naprawdę boi się natury. W ich oczach może ona być niebezpieczna dla mamy i dziecka. A „złe porody” prowadzą do wielu zmartwień dla wszystkich. Tak więc wydaje im się, że bezpieczniejsze i mądrzejsze jest nakłanianie do indukcji – ponieważ jest to kontrolowane i prawnie uzasadnione.

Staraj się podejść do rozmowy po partnersku. Dobry lekarz będzie chciał upewnić się, że wszystko jest bezpieczne, ale będzie mu także zależało na tym, abyś czuła się komfortowo. Zacznij od uznania, że ​​doceniasz jego troskę o ciebie. Następnie zapytaj, czy jest całkowicie przekonany, że ​​indukcja jest absolutnie wskazana z medycznego punktu widzenia i czy trzeba to zrobić od razu. Jeśli odpowie, że tak, poproś o jasne wyjaśnienie powodów. Zapytaj, czy można poczekać z tą decyzją kilka dni.

Jeśli nie możesz podjąć decyzji, z którą czujesz się dobrze, postaraj się o drugą, niezależną opinię medyczną.

Podejmowanie świadomej decyzji i maksymalizacja bezpieczeństwa

Jeśli indukcja porodu jest rzeczywiście wskazana, istnieją sposoby na zmaksymalizowanie jej sukcesu przy jednoczesnym zminimalizowaniu ryzyka dla ciebie i twojego dziecka.

Jednym z najważniejszych czynników udanej indukcji jest przygotowanie szyjki macicy. Musi być ona zarówno bardzo miękka, jak i gotowa do rozwierania. Twoja położna lub lekarz mogą skorzystać z prostego systemu punktacji zwanego Skalą Bishopa, aby sprawdzić jej gotowość. Im wyższy wynik, tym większe prawdopodobieństwo pomyślnej indukcji. Jeśli wynik jest niski, poproś lekarza o najlepsze opcje, które pomogą twojemu organizmowi przygotować się do porodu.  

Zapytaj swoją położną o skuteczne, naturalne metody przygotowania szyjki do porodu i wywołania czynności skurczowej macicy. 

Stymulacja brodawek sutkowych, herbata z liści czerwonej maliny, odklejenie dolnego bieguna pęcherza płodowego są świetnymi, bezpiecznymi i  skutecznymi opcjami, które można łączyć, a także powtarzać. Aby zobaczyć efekty, musisz dać sobie zwykle kilka dni. 

Warto podkreślić, iż podanie syntetycznej oksytocyny w przypadku „niedojrzałej” szyjki macicy to powszechna recepta na nieudaną indukcję i potrzebę wykonania cięcia cesarskiego.

W trakcie indukcji zwróć uwagę na to, by złagodzić głód. Poproś, by osoba towarzysząca mogła być przy tobie cały czas. Zapewnij sobie możliwość poruszania się i aktywnej zmiany pozycji. Nie rezygnuj ze swojej wizji porodu (tj. ciszy, przygaszonych świateł, ulubionej muzyki, olejków eterycznych). 

Im bardziej zachowasz wpływ na podejmowanie decyzji i im mniej poddasz się roli biernej pacjentki, tym większe prawdopodobieństwo, że poczujesz się wzmocniona dzięki tej życiowej próbie. Ta siła i wiara we własne możliwości to jedno z najważniejszych, najbardziej pozytywnych doświadczeń, z którym możesz wejść w swoje macierzyństwo.